१. एक नियुक्ति अनुरोध गर्नुहोस्
२. बिरामी सूचना फारामहरू पूरा गर्नुहोस्

 

के तपाईंले अझै अपोइन्टमेन्ट अनुरोध गर्नुभयो? यदि होईन भने कृपया क्लिक गर्नुहोस् यहाँ बिरामी सूचना फारमहरू जारी राख्नु अघि एक भेट अनुरोध गर्न।

 

यस प्रक्रियाले तपाईंलाई पूर्ण हुनको लागि धेरै फारमहरू लिनेछ साथै जानकारी पढ्न र हेर्न। हामी सुझाव दिन्छौं कि तपाई रिजर्भ गर्नुहोस् 30 मिनेट प्रक्रिया पूरा गर्न। तपाईंसँग यी सबै फारामहरू र जानकारी एक बिरामी शिक्षकको साथ समीक्षा गर्ने अवसर हुनेछ।

तपाईं हामीलाई यो जानकारी निम्न क्रममा प्रदान गर्दै हुनुहुन्छ:

  1. सम्पर्क जानकारी: हामी जानकारी तपाइँसँग सम्पर्कमा रहन अनुरोध गर्दछौं - साथै आपतकालीन सम्पर्क जानकारी यदि आवश्यक भएमा।
  2. (गर्भपात बिरामीहरूका लागि मात्र)  गर्भपतनका प्रकारहरूका बारे जानकारी: हामी तपाईंलाई यो जानकारी समीक्षा गर्न चाहन्छौं सावधानीपूर्वक। यसले विभिन्न गर्भपात प्रक्रियाहरू, उनीहरूको सामर्थ्यहरू र उनीहरूका चुनौतीहरूको एक सिंहावलोकन प्रदान गर्दछ। तपाईंलाई यो सामग्री समीक्षा र बुझाइएको छ भनेर स्वीकार्न तपाईंलाई सोधिनेछ। जबकि तपाईं गर्भपात प्रकार को एक प्राथमिकता हुन सक्छ, कृपया याद गर्नुहोस् सुरक्षा र स्वास्थ्य सुनिश्चित गर्न FCHC का मेडिकल स्टाफको परामर्शमा तपाईले निर्णय लिनुहुनेछ।
  3. चिकित्सकिय इतिहास: कृपया यसलाई सकेसम्म राम्ररी पूरा गर्नुहोस्। तपाइँसँग तपाइँको नियुक्ति भन्दा पहिले हाम्रो एक बिरामी शिक्षकसँग यसको समीक्षा गर्ने अवसर हुनेछ।
  4. (गर्भपात बिरामीहरूका लागि मात्र) जनसांख्यिकीय जानकारी:  भर्जिनिया राज्य कानूनको पालना गर्न, हाम्रो केन्द्रले गर्भपतन हेरचाह गर्ने बिरामीहरूको बारेमा जनसांख्यिकीय जानकारी संकलन गर्न आवश्यक छ। यस बाकसको जानकारी महत्वपूर्ण रेकर्डको डिभिजन, वर्जीनिया स्वास्थ्य विभागमा बुझाइन्छ। हामी बुझाउछौं कुनै पहिचान जानकारी यो संग।
  5. (गर्भपात बिरामीहरूका लागि मात्र) लाभ, विकल्प र गर्भपातको जोखिम: हामी तपाईंलाई यो कागजात पढ्ने र रसिद स्वीकार गर्न आग्रह गर्दछौं। तपाईंसँग यो जानकारी डाउनलोड गर्ने अवसर पनि हुनेछ।
  6. (गर्भपात बिरामीहरूका लागि मात्र) गर्भपतन सहमति फारम: हामीलाई आवश्यक छ कि तपाईं यस मार्फत पढ्नुभयो र स्वीकार गर्नुहोस् कि तपाईंले पढ्नुभयो र बुझ्नुभयो र निर्धारित सर्तहरूमा सहमत हुनुभयो। तपाईंसँग यो फारम डाउनलोड गर्ने अवसर पनि छ।
  7. (प्रक्रियात्मक गर्भपात बिरामीहरूका लागि मात्र) एनेस्थेसिया र सेडेसन सहमति फारम: यदि तपाईं एक प्रक्रियात्मक गर्भपातमा विचार गर्दै हुनुहुन्छ भने, हामी तपाईंलाई यो फारमको समीक्षा गर्न र रसिदलाई स्वीकार गर्न सोध्छौं। तपाईले यस फारमलाई तपाईको व्यक्तिगत भेटमा साइन इन गर्नुहुनेछ।
  8. (गर्भपात बिरामीहरूका लागि मात्र) गर्भपतन हेरचाह निर्देश:  कृपया तपाईंले चयन गरिरहनु भएको गर्भपतनको प्रकारका लागि उपयुक्त निर्देशनहरू पढ्नुहोस्।
  9. बीमा जानकारी र सहमति: यदि तपाइँ बीमा प्रयोग गर्दै हुनुहुन्छ भने हामीलाई आवश्यक छ कि तपाइँ हामीले स्वीकार गर्नु भयो र हाम्रो बीमा नीति बुझ्नुभयो।
  10. HIPAA गोपनीयता सूचना:  हामी हाम्रो केन्द्रमा तपाईंको हेरचाहको सम्बन्धमा हाम्रो गोपनीयता अभ्यासहरूको सारांश प्रस्तुत गर्दछौं। हामीलाई आवश्यक पर्दछ कि तपाईंले यो गोपनीयता नीति स्वीकार्नु भएको छ र हामीले तपाईंलाई तपाईंको नियुक्तिको समयमा प्रिन्ट गरिएको प्रतिलिपि प्राप्त गर्न विकल्प दियौं।
  11. इ-हस्ताक्षर र मिति:  तपाईंको व्यक्तिगत-अपोइन्टमेन्टमा दर्ता द्रुत गर्नका लागि, हामी तपाईंलाई पहिले नै यी फारमहरूमा विद्युतीय रूपमा हस्ताक्षर गर्ने अवसर प्रदान गर्दछौं। तपाईंसँग यी फारमहरू र तपाईंको हस्ताक्षर तपाईंको व्यक्तिगत नियुक्तिमा समीक्षा गर्ने अवसर हुनेछ। आज यी फारमहरूलाई ई-हस्ताक्षर गर्दै छ वैकल्पिक।

फेरि, कृपया नोट गर्नुहोस् तपाइँ तपाइँको अपोइन्टमेन्टमा समीक्षाका लागि यी फारमहरू प्राप्त गर्दै हुनुहुन्छ।  

 

म सुरु गर्न तयार छु!